一、生活自理
1.每天能做到衣着整洁、仪表端庄、规范佩戴校牌吗？
2.在校能自己洗衣服、整理自己的物品吗？
3.能合理消费自己的生活费吗？
4.能合理安排自己的休息、锻炼、学习时间吗？
5.在家能主动做一些家务劳动吗？
6.当不良情绪袭来时，能借助老师、同学、朋友积极自我调节吗？
二、行为自律
7.遇到老师、外来听课人员 、参观人员、考察人员等，能主动点头问好吗？
8.公共场所能保持不大声讲话、不追逐打闹吗？
9.别人与自己说话的时候，懂得不左顾右盼吗？
10.能够不当着别人的面打哈欠、打喷嚏吗？
11.能时刻提醒自己不影响他人的学习、休息吗？
12.能做到不在桌面、墙面写、刻、画、贴吗？
13.有“节约用水、用电、用纸”的环保意识吗？
14.能一贯做到“垃圾不落地，便后要冲水”吗？
15.发现地上有纸巾、果壳、包装袋等垃圾能主动拣起来吗？
16.离开教室、寝室能主动关窗、关灯、关门吗？
17.放学、做操、逃生的时候能做到不挤不乱、不推不拥、有序快走吗？
18.集会的时候，知道在下面议论是不良行为吗？
19.开门、掀帘的时候，能关照后面紧随的人吗？
20.就餐时能做到不插队、不代买、不浪费，餐具轻轻放入回收箱吗？
21.能体谅同学的难处，帮助别人的困难吗？
22.和同学发生摩擦，能主动检讨并言归于好吗？
23.有“守时就是提前5分钟”的习惯吗？
三、学习自主
24.上课能做到耳、眼、手、脑都用起来了吗？
25.每天的作业都能自己认真独立完成、书写清晰吗？
26.碰到不懂的问题能及时想办法解决吗？
27.每天能对作业或考试中的错误及时纠正吗？                                                           
28.第三节晚自修、周末能自主整理近段时间所学知识吗？
29.知道“抄袭”就是剽窃吗？
四、人格自尊
30.不论何时何地遇到升降国旗仪式，都能停下来行注目礼吗？
31.记得长辈的生日吗？
32.知道“有过只是一过，不肯认过又是一过”的道理吗？
33.能做到“恩要报，怨要忘”吗？
34.懂得“来说是非者必是是非人”的道理吗？
35.懂得“一诺千金”、“一言九鼎”的诚信力量吗？
36.比赛、考试失利，能保持平和心态并祝贺优胜者吗？
37.在没人监督的时候，能守住自己高贵的“良知”吗？
38.走路时无意碰撞，能率先说声“对不起”，上下车会主动礼让吗？
39.懂得“合作、分享、欣赏、分担”对自己、对同学的意义吗？
40.看到美好事件和美丽的景色，心灵懂得与之对话吗？